A Anotação de Enfermagem é uma das formas de registro de equipe de Enfermagem e fornece subsídio aos enfermeiros e outros profissionais no planejamento das intervenções e condutas, assim como para análise reflexiva dos cuidados prestados e respectivas respostas do paciente.
ASPECTOS LEGAIS
As anotações de enfermagem, por fornecerem respaldo legal e serem utilizadas como provas, devem ser elaboradas conforme a legislação vigente. Diversas são as normas que versam sobre os registros de enfermagem, como a Lei do Exercício da Enfermagem.
ALGUNS CRITÉRIOS PARA AS ANOTAÇÕES:
- – Linguagem formal;
- – Exatidão;
- – Concisão;
- – Objetividade;
- – Legibilidade;
- – Utilizar de terminologia técnica;
- – Registro imediato após todos os cuidados de enfermagem prestados ou fatos ocorridos visando não ter viés na comunicação.
Inicialmente faz-se necessário diferenciar as Anotações de Enfermagem da Evolução de Enfermagem.
● ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM: Elas consistem na formalização escrita de todos os cuidados prestados pela equipe de enfermagem. É uma atividade técnica que deve ser realizada por todos os participantes do processo de cuidar;
● EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM: É o registro feito pelo Enfermeiro após a avaliação do estado geral do paciente. Desse registro constam os problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subsequentes.
| ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM | EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM |
| Dados brutos | Dados analisados |
| Elaborada por toda a equipe de enfermagem | Privativo do Enfermeiro |
| Referente a um momento | Referente ao período de 24 horas |
| Dados pontuais | Dados processados e contextualizados |
| Registra uma observação | Registra a reflexão e análise de dados |
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE)
A Resolução do Conselho Federal de Enfermagem n° 358/2009 considera que a SAE deve ser realizada de modo deliberado e sua implementação ocorrer em todos os ambientes em que seja realizado o cuidado profissional de enfermagem, seja na atenção primária, secundária e terciária, e desenvolvida em instituição pública ou privada. No art. 2º dessa Resolução destacam-se as cinco (5) etapas inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes, são elas:
I – COLETA DE DADOS DE ENFERMAGEM (HISTÓRICO DE ENFERMAGEM);
II – DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM;
III – PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM;
IV – IMPLEMENTAÇÃO;
V – AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
REGRAS IMPORTANTES PARA A ELABORAÇÃO DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM:
– Devem ser precedidas de data e hora.
– Deve conter assinatura, identificação do profissional, número do Coren, carimbo (facultativo para profissionais da Enfermagem)
OUTROS ASPECTOS:
- -Efetuar as anotações imediatamente após a prestação do cuidado;
- -Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);
- -Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;
- – Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico.
